„Můj život se smrsknul jenom na jídlo a na to, jak mu odolávat. Nejedla jsem nezdravě, ale bylo to, jako bych neměla záklopku,“ popisuje mi 48letá Ingrid svůj roky trvající boj s neutuchajícím hladem. Po centrálně působící Mysimbě, která zhoršovala její chronické migrény, vyzkoušela Saxendu a poté Mounjaro – léčiva ze skupiny agonistů GLP-1 receptorů, kam patří i známější Ozempic. „Byla to strašná úleva. Osvobození od té drogy, od toho jídla, od těch neustálých obsedantních myšlenek, co bych si teď dala, abych ten hlad uspokojila. Ta svoboda je nepopsatelná,“ přibližuje mi své první týdny na Mounjaru.
Ingrid mluví o fenoménu food noise, mentálním „hluku jídla“ v podobě vtíravých, nezkrotitelných myšlenek na jídlo, které ji provázely na každém kroku. Mounjaro, jež se na českém trhu objevilo loni na podzim, tento hluk výrazně tlumí. Agonisté GLP-1 receptorů neboli inkretinová mimetika byla původně vyvíjena jako přípravky k léčbě diabetu II. typu. Stále častěji se s nimi však můžeme setkat i v kontextu farmakoterapie obezity, kde jejich kardiometabolické a tlumicí účinky bez nadsázky odstartovaly novou éru. V České republice si je již nyní pořizují tisíce lidí a poptávka po nich roste navzdory jejich vysoké ceně.
Viscerální tuk a s ním spjaté metabolické komplikace nejsou jenom důsledky individuálních návyků. Jejich rozvoj je podmíněn například geneticky, ale i dlouhodobým vystavením biosociální zátěži, která ve společnosti není rovnoměrně rozložená.
Léčba Mounjarem vyjde na pět až dvanáct tisíc korun měsíčně v závislosti na síle dávky. Jako samoplátce si lék může obstarat každý, kdo splní kritéria pro předpis, tedy určitou hodnotu BMI odpovídající obezitě I. stupně či vyšší nadváze s přítomností přidružených onemocnění. Odhlédneme-li od toho, že BMI je samo o sobě problematická metrika, je pozoruhodné, že Mounjaro může předepsat prakticky kterýkoli lékař bez ohledu na specializaci, což vyvolává otázky ohledně informovanosti pacientstva i kvality následné péče.
Nejlepší lék je nežrat!
Rychlé rozšíření těchto léků mění i tón společenské debaty. Léčiva, která mají tlumit mentální hluk spojený s jídlem, rozdmýchávají nový typ hluku, a sice diskuse o tom, komu patří, kdo si je „zaslouží“ a co vlastně znamená hubnout „správně“.
Když se z léku pro diabetiky Ozempicu stala globální senzace sociálních sítí, na uživatele, kteří ho brali „jen“ kvůli hubnutí, padl stín podezření, že si nárokují něco, na co nemají právo. Nejsou přece – na rozdíl od diabetiků – nemocní. Od té doby se debata posunula ještě dál. O rostoucí relevanci těchto léčiv svědčí například jejich silný příměr k objevu antibiotik, jejich zařazení na seznam esenciálních léčiv WHO, ale i to, jak rychle si je osvojila média jakožto „léky na hubnutí“.
V reakcích na zprávy o těchto léčivech se často dočteme, že k hubnutí stačí kalorický deficit – neboli „nežrat“ –, dostatek pevné vůle a pohybu a ochota snášet diskomfort. Mantra o tom, že je uživatelstvo líné, takže si radši „píchne a nebude nic dělat“, se už v podobných diskusích stala evergreenem. Legitimní hubnutí je zde to, které je provázeno tvrdou dřinou a odříkáním, nikoli „podvodnou“ injekcí. Co na tom, že nemalé procento lidí žijících s obezitou si prošlo tolika pokusy hubnout a udržet váhu, že by o zdravé životosprávě mohli přednášet.
Diagnóza: slabá vůle
„Ti, co říkají, že je to nedostatek pevný vůle, to nepochopí. Nevědí, jaké je to utrpení. Není to o pevný vůli, je to nerovnováha,“ tvrdí v kontrastu s těmito názory Ingrid. Vzápětí také dodává, že stigmatizaci za užívání léčiv cítí od své endokrinoložky, která jí Mounjaro sama předepisuje: „Jako by se na mě dívala skrz prsty, že jsem zhubla s pomocí injekce, ne vlastní silou. Že používám berličku.“ Navzdory desítkám biomedicínských studií, které poukazují na nesmírnou komplexitu obezity, se dosud i část odborné veřejnosti kloní k vysvětlení, že vše stojí na pevné vůli jednotlivce a dodržování jednoduchého modelu „příjem–výdej“, vycházejícího z logiky zákona zachování energie.
Zkušenosti lidí s food noise ale ukazují jinou realitu. V ní léčiva představují možnost znovuzískání kontroly nad tělem, na které je v obezitogenním prostředí vůle krátká. „Když teď dostanu hlad, nepodlehnu tomu nutkání. To dřív nebylo možné. Když přišel, musela jsem ho uspokojit a nebylo nic, co by mě zastavilo,“ dodává Ingrid.
Tato kritika má z velké části genderový rozměr. V posledních týdnech mě algoritmy sociálních sítí tu a tam zkoušejí vlákat do manosféry, odkud přichází další vlna výpadů. Tentokrát směrem k ženám, které se v minulosti hlásily k hnutí fat acceptance nebo body neutrality, ale dnes hubnou s pomocí agonistů. Nepřekvapivě se v komentářích pod těmito příspěvky všichni vzájemně ujišťují, jak jsou tato hnutí pokrytecká, protože někdo, kdo ještě včera bojoval proti stigmatizaci, se dnes rozhodl měnit vlastní tělo.
Přitom pochopit, že člověk může vystupovat proti stigmatu a současně chtít zhubnout, není žádná věda. Navíc jde o ženy, které jsou roky tlačeny k tomu, aby „pro svoje zdraví něco udělaly“. A když to konečně udělají, je to opět špatně. Ne proto, že hubnou, ale protože zvolily špatnou cestu. Tyto výkřiky přitom spíš odhalují pokrytectví těch, kteří věří, že si obézní ženy zaslouží šikanu, ale skrývají to za starost o zdraví. Zároveň nelze přehlédnout riziko, že masové rozšíření těchto léčiv může oslabit úspěchy feministických hnutí a připravit prostor pro návrat superskinny estetiky devadesátých let.
Obezita coby chronické onemocnění
K vysvětlení biosociálních základů obezity a s ní spjatých metabolických komplikací, se někteří obezitologové obracejí k hypotéze takzvaného „úsporného fenotypu“ (thrifty phenotype). Podle ní dochází k epigenetické adaptaci na život v nedostatku, ať už během hladomorů nebo raného vývoje. Takto přizpůsobená těla pak reagují strategicky, připravují se na období hladu, které ale nepřichází. Proto reagují na podněty spojené s jídlem daleko intenzivněji a snáze budují tukovou tkáň. Jakmile léčiva jako Mounjaro dokážou tyto projevy ztišit, hluk se přesouvá mimo jednotlivá těla, do debat o povaze obezity.
Není náhoda, že jsou to právě farmaceutické společnosti, které hlasitě podporují pojetí obezity jako chronického onemocnění. Staví se do role obhájců osob jí stižených a nabízejí uznání jejich utrpení. Nejviditelnější je v poslední době Eli Lilly, výrobce Mounjara, jehož billboardy se slogany typu „Obezita je nemoc, která se dá léčit“ zaplavily česká města. Jen ve velmi vzácných případech účinky těchto léčiv přetrvávají i po vysazení, což podporuje logiku chronické léčby a vytváří argumentační půdu pro jejich hrazení z veřejného pojištění, které by pro společnosti vyvíjející tato léčiva představovalo zlatý důl.
Tento posun je patrný i mimo korporátní marketing. Obezita je stále častěji i lékařskými autoritami přirovnávána k jiným chronickým onemocněním. V této souvislosti prohlásil zastánce inkretinových mimetik a předseda České obezitologické společnosti profesor Martin Haluzík z pražského IKEMu v rozhovoru pro DVTV, že „zdravá obezita“, neboli fit and fat, je oxymóron, podobně jako „zdravá hypertenze“. V rozhovoru medikalizaci obezity chápal primárně jako destigmatizační nástroj, současně ale podobná prohlášení posilují představu, že obézní těla jsou patologická a vyžadují dohled.
To, že tato dlouholetá odborná debata dnes rezonuje i mezi samotným uživatelstvem, ukazují nově vznikající pacientské iniciativy. Jejich zastoupení proniká i do veřejného prostoru, jak jsme mohli zaznamenat v zářijovém dílu pořadu Máte slovo.Jejich rétorika je blízká komunikační linii farmaceutických firem i části odborné obce včetně té, jež podle Deníku N udržuje s výrobci těchto přípravků různé formy spolupráce. Všichni tito aktéři přitom sdílejí stejný záměr: posílení edukace o účincích těchto léčiv, zajištění jejich plošné úhrady z veřejného zdravotního pojištění a upevnění pozice obezity mezi chronickými onemocněními.
Tyto iniciativy přitom staví na expertní praktické znalosti léčiv a silné pozici v online prostoru, kde se uživatelstvo léčiv sdružuje a vzájemně si vypomáhá. Tím také zaplňuje mezery ve zdravotním systému, v němž část lékařstva tyto preparáty buďto rovnou odmítá, nebo předepisuje bez hlubší znalosti jejich specifik.
Když však toto velmi edukované uživatelstvo prohlašuje, že „obezita je dnes volba“ kvůli dostupnosti efektivních léčiv, činí tak z privilegované pozice. Jedná se totiž o lidi s přístupem ke kvalitní péči, relativně vysokým a zároveň stabilním příjmem a dostatečným sociálním kapitálem k dlouhodobé medikaci i k tomu, aby své zkušenosti prezentovali ve veřejném prostoru. Neúmyslně tak posouvají celou debatu směrem k poněkud jednostranné perspektivě.
Volba, ale pro koho?
Zejména v online prostředí, kde se komunity sdružují kolem diagnóz či konkrétních preparátů, hrozí přehlušení méně privilegovaných hlasů. Těch, které mají k medikalizaci obezity rezervovanější vztah, omezený přístup k léčbě nebo obavy z nežádoucích účinků. Nerovnováhu navíc prohlubuje povaha těchto společenství, která bývají moderovaná úzkým okruhem aktivnějších uživatelů a algoritmy, jež zvýhodňují ty, kteří dokážou zaujmout a mají čas i prostředky být vidět.
V takových komunitách pak prohlášení o „volitelné“ obezitě nepůsobí zvlášť problematicky, realitu však příliš zjednodušují. Tlumí totiž mnohem komplexnější otázky spojené s těmito léčivy. Obavy z možných dlouhodobých účinků v podobě depresí, sebevražedných myšlenek, zásahů do centra odměn, akutních zánětů slinivky, dopadů na vývoj dětí či rozvoje negativních stravovacích vzorců nelze odsunout na vedlejší kolej jen proto, že je vysoká tělesná hmotnost spojována se závažnými zdravotními riziky.
O samotné kilogramy navíc nejde, protože samy o sobě nevypovídají nic o tom, jaký typ tukové tkáně v těle převažuje. Tuková tkáň se ukládá ve dvou hlavních podobách: podkožní a viscerální. Protože jednotlivá těla vytvářejí tyto formy tuku v odlišných poměrech, může stejná váha představovat zcela odlišnou míru zdravotního rizika v závislosti na tom, jaké množství viscerálního tuku se v těle nachází. Tento útrobní tuk je totiž metabolicky rizikovější, hromadí se kolem orgánů, podporuje chronický zánět, zvyšuje riziko inzulinové rezistence a kardiometabolických onemocnění. Vyšší množství viscerálního tuku navíc mohou mít i lidé s BMI v „normálním“ rozmezí.
Viscerální tuk a s ním spjaté metabolické komplikace nejsou jenom důsledky individuálních návyků. Jejich rozvoj je podmíněn například geneticky, ale i dlouhodobým vystavením biosociální zátěži, která ve společnosti není rovnoměrně rozložená. Dále je v populaci také nezanedbatelná skupina nonresponders, neboli osob, jejichž těla na léčiva reagují bez odezvy. Myšlenka individuální volby tyto rozdíly nezohledňuje a spíše problematiku obezity zplošťuje.
Nabízí se proto otázka, zda tato nemožnost vymanit se z individualizačního diskursu neplyne z toho, že podmínky, v nichž se metabolické potíže rodí, vnímáme spíše jako kulisu než jako proměnnou. Jde přitom o víc než o faktory prostředí, které spoluutvářejí obezitu. Jedná se o širší toxické podmínky, jež dlouhodobě zatěžují metabolické i celkové zdraví, i když je lze v některých ohledech farmakologicky kompenzovat.
Food noise, vysoce zpracované potraviny a tuková tkáň jsou jen jejich viditelnými projevy. Za nimi stojí biosociální zátěž například v podobě narůstajícího chemického znečištění, chronického stresu, nedostatku spánku či prekarity práce – to vše utváří metabolicky hostilní prostředí. Inkretinová mimetika mohou některé z jeho dopadů zmírnit a zlepšovat kardiometabolické zdraví uživatelstva. Je také pravděpodobné, že jejich masové rozšíření zásadně promění i potravinářský průmysl. Mnoho dalších zatěžujících faktorů však nejspíš přetrvá beze změny.
V tomto kontextu připomíná americká historička Dana Simmons ve své knize On Hunger, že účinky přípravků jako Ozempic (nebo Mounjaro) by nás neměly vést jen k úvahám o tom, jak proměnit tělo. Tvrdí, že hlad včetně jeho patologických forem je historicky a mocensky utvářený. Je-li tomu tak, může farmakologické ztišení naléhavosti hladu rozpoutat hluk jinde: v představách jiných biosociálních uspořádání. Takových, v nichž léky nejsou nutností k tomu, abychom zvládli přežít v systému, který metabolickou dysregulaci vytváří. Ztišením food noise odhalují tato léčiva i jeho nesamozřejmost. To, že je produktem konkrétního způsobu organizace vztahů mezi tělem, průmyslem a prostředím. Tím současně otevírají prostor pro imaginaci toho, jak tyto vztahy reorganizovat.
Výrok, že „obezita je volba“, připomíná, jak daleko má současná debata k takovému způsobu uvažování. Spíše než aby brala v potaz širší souvislosti, drží se logiky neoliberálního healthismu, který přehlíží, že tato léčiva nejsou jednoduše bezpečnou, žádoucí či pro všechny dostupnou cestou. A co je možná nejdůležitější, odvádí pozornost od společenských a ekologických podmínek, jejichž toxicitu jsme se naučili brát jako danost.
Tento článek vznikl za podpory Strategie AV21, Odolná společnost pro 21. století: Potenciály, krize a efektivní transformace.
Tento článek mohl vzniknout jen díky podpoře čtenářů
Podpořte nás