O duševním zdraví se dnes mluví víc než dřív. To je samo o sobě dobře. Přibylo dat, strategií i nových služeb. Zároveň ale přibývá i samotných obtíží – a nejvýrazněji u těch nejzranitelnějších.
Reprezentativní výzkumy české dospělé populace ukazují, že podíl lidí s alespoň jednou aktuální duševní poruchou vzrostl z 20 procent v roce 2017 na téměř 33 procent v roce 2020. Na podobně obsáhlé výzkumy ukazující, jak se situace vyvinula po Covidu, si musíme ještě nějakou chvíli počkat. Už teď ale např. víme, že 40 procent žáků 9. tříd ZŠ projevuje známky středně těžkých až těžkých depresivních obtíží a 30 procent symptomy úzkosti. Analýzy přitom potvrzují, že jen pětina lidí, kteří trpí duševními problémy, se opravdu dostane k odborné pomoci a více než polovina lidí, kteří pomoc hledají, naráží na strukturální bariéry. To není jen problém kapacit. Je to problém systému.
Je nezbytné více investovat do včasné podpory, do míst, kde se duševní zdraví skutečně utváří, a méně do drahého hašení následků.
Nárůst duševních obtíží se bude promítat do dalších let. Do vzdělávání, práce i zdravotního systému. Mezinárodní výzkumy ukazují, že rozložení duševních obtíží napříč společností úzce souvisí s příjmem, stabilitou práce, kvalitou a jistotou bydlení i mírou kontroly nad pracovními a životními podmínkami. Lidé s nižšími příjmy, v nejistém zaměstnání nebo s dluhovou zátěží mají např. prokazatelně vyšší riziko deprese a úzkostných poruch.
Bydlení, pracovní podmínky nebo školní prostředí nelze chápat jen jako vnější okolnosti duševních obtíží. Jsou přímo součástí problému i jeho (ne)řešení. Výstižně to shrnul tým vedený profesorem University College London Jamesem Kirkbridem ve studii publikované ve World Psychiatry, jednom z nejprestižnějších psychiatrických časopisů. Jeho základní teze je jednoduchá: duševní zdraví není jen věcí individuální odolnosti či samotné péče, ale i výsledkem sociálně rozvrstvených životních podmínek. Psychická zátěž nejvíce dopadá na ty, kdo žijí v chudobě, nejistotě, po zkušenostech s násilím či zanedbáváním nebo pod tlakem systémové nerovnosti a diskriminace. A protože špatné duševní zdraví často zhoršuje výdělky i pracovní uplatnění, vzniká kruh, v němž se sociální nevýhoda a psychické obtíže navzájem posilují. Zvlášť silně se do duševního zdraví zapisují i vážné nepříznivé zkušenosti z dětství, které mohou vysvětlovat téměř třetinu psychiatrických poruch v populaci. Politika duševního zdraví proto podle autorů nemůže zůstat jen politikou péče, ale musí zasahovat i do podmínek života.
Dopady zátěžových situací spojených se sociální nouzí se netýkají jen nárůstu stresu. Jde o trvalý stav nejistoty, který se nedá odložit, o nemožnost plánovat, absenci rezerv a obecně permanentní tlak na zvládání každodenních situací. Tyto podmínky nejen zvyšují zátěž, ale zároveň zmenšují prostor, ve kterém ji lze zvládnout. Ti, kdo nemají peníze, si nemohou dovolit péči mimo veřejný systém. Péče, která má být všeobecně dostupná, se tak v praxi rozděluje podle toho, kdo má na to ji skutečně využít.
Viditelné je to u nás mj. v případě psychoterapie. Ta je jen z malé části hrazena ze zdravotního pojištění a ještě jen některými pojišťovnami (nemluvě o tom, že o tom málokdo ví a skutečně úhradu od pojišťovny využívá). Kapacity jsou extrémně nedostačující i ve standardní psychologické a psychiatrické ambulantní péči. Její významná část se proto odehrává mimo veřejný systém a je placena přímo. Dostupnost péče se ale neliší pouze podle příjmu. Měřítkem nerovnosti je i prostor. Územní dostupnost služeb není vyrovnaná a rozdíly mezi Prahou a řadou krajů jsou diametrální. V některých regionech je počet ambulancí na počet obyvatel násobně nižší a čekací doby tedy mnohem delší. Dojezdové vzdálenosti výrazně komplikují reálný přístup ke službám.
Nejostřeji se mechanismy (ne)dostupnosti kumulují u lidí bez domova. Zde se propojují téměř všechny faktory, které zvyšují riziko duševních obtíží – dlouhodobá nejistota, ztráta zázemí, zdravotní zátěž i sociální izolace. Výzkumy ukazují, že duševními poruchami trpí přibližně dvě třetiny lidí bez domova. Zároveň ale právě tato skupina naráží na nejvyšší bariéry v přístupu k péči. Systém, který předpokládá stabilitu, schopnost se objednat a přijít ve sjednaný čas, možnost využívat služby atd., se zde míjí s realitou života bez domova.
Když přibývá lidí s úzkostmi, depresemi, vyčerpáním nebo jinými psychickými obtížemi, nestačí mít jen specialisty na konci řetězce. Rozhoduje i to, jestli člověk narazí na pomoc včas – ve škole, v místě, kde žije, v běžné zdravotní péči, v dostupné komunitní službě. A právě to je u nás slabé místo. Školní psychologové zůstávají v mnoha regionech nedostatkovým zbožím. Podle MŠMT nemá v současnosti školního psychologa 81 procent běžných základních škol a žádného speciálního pedagoga 69 procent z nich. Dostupná psychologická pomoc je mimo velká města omezená a chybějí i přirozené, nízkoprahové body (mj. centra/kluby pro mladé), kam by bylo možné přijít dřív, než se potíže promění v krizi. Český systém tak často nezačíná tam, kde lidé skutečně žijí.
Krátce řečeno – pomoc pro velkou část lidí s duševními obtížemi přichází pozdě a často už jen jako reakce na rozvinutý problém.
Česká odpověď: reforma péče a její limity
V ČR probíhá reforma psychiatrické péče, která má změnit dlouhodobě kritizovaný systém založený na velkých institucích a posílit dostupnost služeb v běžném prostředí. Na ni navazuje Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030. Jedním z jejich hlavních pilířů je vznik center duševního zdraví, tj. týmů, které propojují zdravotní a sociální péči a pracují přímo v komunitě. Jejich cílem je zachytit lidi dříve, než se jejich stav zhorší natolik, že vyžaduje hospitalizaci, a zároveň jim pomoci fungovat v běžném životě. Tento posun od instituce k terénu představuje zásadní změnu v tom, jak je péče organizovaná.
Reforma zároveň usiluje o rozvoj ambulantních služeb, větší dostupnost péče a lepší návaznost mezi jednotlivými částmi systému. V tomto smyslu se český přístup, s oporou fondů EU, které mj. právě vznik zmíněných center zafinancovaly, opírá o podobná východiska jako reformy v jiných evropských zemích. Jednoduše řečeno jde o snahu přesunout péči blíže k lidem a omezit závislost na dlouhodobé hospitalizaci.
To všechno jsou reálné a důležité kroky. Problém ale začíná ve chvíli, kdy se podíváme, co přesně má reforma změnit a co zůstává mimo její rámec. Těžiště reformy zůstává uvnitř systému péče. Soustředí se na to, jak služby organizovat, jak je zpřístupnit a jak zlepšit jejich kvalitu. Mnohem méně se dotýká podmínek, ve kterých duševní obtíže vznikají.
Centra duševního zdraví mohou pomoci lidem zvládat obtíže v jejich přirozeném prostředí. Nemohou ale změnit nejistotu práce, nedostupnost bydlení nebo tlak, který tyto obtíže spoluutváří. Stejně tak rozšíření ambulantní péče zvyšuje kapacitu systému, ale samo o sobě nesnižuje počet lidí, kteří do něj vstupují. Reforma naráží na svůj vlastní limit. Snaží se zefektivnit reakci na problém, který vzniká mimo ni. Hodnocení reformy navíc ukázala i problémy v realizaci center duševního zdraví. V řadě regionů prostě chybí školený personál pro další rozvoj, financování trpí roztříštěností a celý program špatnou koordinací mezi sociální a zdravotní oblastí. Vzhledem k platovým podmínkám a náročnosti práce trvá neustálý personální podstav. To se promítá i do udržitelnosti výsledků reformy.
Zůstává zachovaný základní model. Systém reaguje ve chvíli, kdy se problém projeví. Každé rozšíření kapacit naráží na to, že poptávka roste rychleji než nabídka. To není selhání reformy. Je to důsledek toho, jak je vymezený její rámec. Česká odpověď na duševní zdraví zůstává především odpovědí systému péče.
Mezinárodní kontext
To, co vidíme v Česku, není výjimkou. Podobný vývoj sledují i jiné evropské země: rostoucí počet lidí s duševními obtížemi, přetížené služby a výrazný rozdíl mezi tím, kolik lidí pomoc potřebuje a kolik jich ji skutečně dostane. OECD uvádí, že během pandemie se výskyt úzkosti a deprese v některých zemích až zdvojnásobil a že v roce 2025 zůstávaly závažné duševní potíže ve většině zemí nad předpandemickou úrovní. To má nejen zničující dopady na jednotlivce, rodiny a komunity, ale podepisuje se i na výši nákladů odhadovaných až na 4 procenta HDP.
Současně se zvyšuje samotná zátěž. Duševní poruchy patří mezi hlavní příčiny let prožitých ve zhoršeném zdraví a s omezením běžného fungování. Zároveň výrazně snižují zaměstnanost, zvyšují nemocnost a snižují produktivitu. Kombinace vyšší zátěže (nejistoty práce a bydlení) a nižší dostupnosti pomoci vytváří stabilní vzorec, který se opakuje napříč zeměmi. Vlády na tuto situaci reagují, ale často způsobem, který problém v nejlepším případě „stabilizuje“, ale neřeší. Veřejné výdaje na duševní zdraví se přitom pohybují kolem pouhých dvou procent zdravotních rozpočtů. Důležité je rovněž to, jak jsou tyto prostředky rozdělené. WHO upozorňuje, že významná část veřejných výdajů na duševní zdraví stále směřuje do psychiatrických nemocnic a institucionální péče, zatímco podpora včasné intervence, komunitních služeb a prevence zůstává slabší. Systémy tak fungují jako nákladná reakce na problémy, které vznikají jinde.
To má konkrétní důsledky. Lidé se dostávají k péči později, jejich obtíže jsou závažnější a návrat do běžného života složitější. Zároveň roste tlak na zdravotnictví, sociální služby i pracovní trh. Není to jen otázka nedostatku zdrojů. Je to otázka jejich načasování a směřování. Pokud se většina investic soustředí na řešení důsledků, systém bude nevyhnutelně reagovat pozdě a opakovaně řešit tytéž situace.
Jiný způsob uvažování: Finsko
Finsko v sociální a zdravotní politice často chápeme jako příklad, ke kterému bychom se chtěli přiblížit. Nejinak je tomu v oblasti duševního zdraví. Duševní obtíže Finů rozhodně nevymizely. Např. v otázce sebevražednosti patří země nad průměr OECD. Možná i proto se ale Finové tématem dlouhodobě zabývají a snaží se najít takový přístup, který by mířil na skutečné příčiny a pomohl je odstranit.
Pomoc s duševními obtížemi ve Finsku nezačíná až u specialisty, ale mnohem častěji v běžné síti služeb, kterou lidé už znají a používají: v místním zdravotním středisku, ve školních službách, na pracovišti. Smyslem není člověka co nejrychleji poslat jinam, ale zachytit problém co nejdřív a pokud možno část podpory nabídnout už na této úrovni. Člověk tak nemusí nejprve složitě rozpoznat, kam přesně patří a na které dveře zaklepat. V ideálním případě vstupuje na jedno místo a systém už sám zajišťuje návaznost další pomoci. Platí zde tzv. pravidlo jedněch dveří.
Rozdíl mezi českým a finským přístupem ale není jen v tom, kolik je jakých služeb a jak jsou přístupné. Spočívá v samotném pohledu na duševní zdraví. Český plán (dosud omezeně rozjeté) reformy je postavený na snaze zlepšit systém péče. Přesunout jej blíž ke komunitě, lépe jej koordinovat a doplnit o prevenci. Finská strategie je naproti tomu vystavěna šířeji. Duševní zdraví v ní není jen věcí léčby a sociálních služeb, ale i toho, v jakém prostředí lidé vyrůstají, jakou mají oporu ve škole, v práci, v rodině – v běžném životě. Vedle péče proto klade větší důraz na to, aby dopady veřejných rozhodnutí na duševní zdraví byly zvažovány napříč různými oblastmi státní správy. Zatímco český stát se učí lépe reagovat na psychické obtíže, finská strategie cílí na podmínky, jež duševní zdraví utvářejí.
Vezměme pro ilustraci alespoň některé pilíře finského přístupu.
Ve školách není podpora duševního zdraví chápána jen jako reakce na už rozvinuté potíže, ale jako součást běžného fungování instituce. Duševní obtíže se neřeší pouze jako individuální problém konkrétních studentů a studentek. Součástí zákonného rámce finského školství je systém podpory a péče o žáky a studenty, který je organizován ve všech školách. Každá škola má vlastní skupinu odpovědnou za komunitní podporu, bezpečí a včasné zachycení potíží; přístup k psychologickým, sociálním a zdravotním službám je zákonným právem žáků. Pokud žák potřebuje individuální podporu, musí mu být nabídnut osobní termín u psychologa nebo školního sociálního pracovníka nejpozději do sedmi školních dnů, v naléhavých případech ještě týž nebo následující den. Multidisciplinární expertní skupina se pak skládá případ od případu podle potřeb konkrétního dítěte.
Také ve finském pracovním prostředí se duševní zdraví neřeší jen tehdy, když už konkrétní zaměstnanec přestává zvládat tlak a „odpadá“. Státní program přesouvá podporu k prevenci potíží s pracovní schopností. Pozornost se tak jako ve školách neupíná jen ke konkrétnímu člověku, ale i k samotné organizaci práce. Pracovnělékařské služby a zaměstnavatelé zkoumají psychosociální zátěž na pracovišti jako celku. Pracovní tempo, změny pracovních podmínek, konflikty v týmu, zdroje stresu i opory a jejich dopad na zdraví a schopnost pracovat. Nejde tedy jen o to, jak pomoci vyčerpanému zaměstnanci, ale i o to, jak změnit pracovní prostředí dřív, než se z přetížení stane zdravotní problém.
Výrazná část podpory se odehrává v oblasti bydlení. Jestliže duševní zdraví souvisí i s tím, nakolik člověk žije v jistotě, bezpečí a předvídatelných podmínkách, pak stabilní bydlení není jen sociální otázkou, ale i součástí politik duševního zdraví. Bez jistoty bydlení se těžko podává pracovní výkon, udržuje denní rytmus, odpočinek, soukromí, vztahy a rovněž pravidelný kontakt se službami psychické a sociální podpory. Finský model Housing First, který má v ČR zatím jen minimální politickou podporu, proto nečeká, až se člověk „dá dohromady“ a začne dostatečně vydělávat, aby si bydlení zasloužil. Vychází naopak z toho, že právě stabilní byt může být jednou z podmínek, aby se jeho stav vůbec mohl začít zlepšovat. Bydlení tu tedy nestojí vedle péče, ale tvoří neodmyslitelnou část základního rámce, v němž se péče může stát účinnou. Model nestaví bydlení jen jako odpověď na bezdomovectví, ale i jako součást podpory zdraví a zotavení.
Výmluvný je i přístup k psychoterapii. Ve Finsku existuje veřejně podporovaný systém rehabilitační psychoterapie, který může trvat až tři roky a je určen lidem, jejichž duševní obtíže ohrožují studium nebo práci. Ani ten není bez bariér a doplatků. Přesto ukazuje odlišnou logiku než v Česku. Psychoterapie není chápána jako služba, kterou si člověk podle svých příjmů dokoupí, ale jako součást širší veřejné podpory duševního zdraví a pracovní či studijní schopnosti.
Vůbec nejdůležitější je otázka distribuce zdrojů. V tom je totiž rozdíl mezi českým a finským přístupem k lidem s duševními problémy patrně nejviditelnější. Český systém, pokud budeme mluvit o „sanaci osobních nákladů“ spojených s duševním onemocněním, stojí především na invalidním důchodu, který je vázán na pokles pracovní schopnosti a na získanou dobu pojištění (to samo vyřazuje nemalou část potřebných ze systému pomoci). Vedle něj existuje příspěvek na péči – ten je ale určen lidem, kteří kvůli zdravotnímu stavu potřebují pomoc jiné osoby při zvládání základních životních potřeb.
Finský systém je mnohem vrstevnatější. Vedle invalidního důchodu existuje i samostatná rehabilitační dávka, která lidem zajišťuje příjem během profesní či jiné rehabilitace. Kromě národního důchodu pro lidi s nízkým či nulovým výdělkovým důchodem funguje garantovaný minimální důchod, samostatný příspěvek pro dospělé s dlouhodobým onemocněním či postižením, který má usnadnit každodenní život a podpořit práci nebo studium. Pro lidi v důchodu existuje navíc zvláštní příspěvek na bydlení, který může pokrýt 85 procent uznaných nákladů na bydlení. Nejde jen o vyšší štědrost, ale o jinou logiku. Finský stát nenechává člověka s duševním onemocněním stát mezi trhem práce a dávkou, ale vytváří širší veřejný polštář, který má zabránit tomu, aby se závažnější duševní potíže překlápěly v sociální pád.
Podobně je to s prací a bydlením. Finsko financuje celou škálu nástrojů, které mají lidem s nemocí nebo postižením udržet či znovu otevřít cestu do práce: pracovní koučink, rekvalifikaci a vzdělávání, pomůcky pro práci a studium, podporu při rozjezdu samostatné výdělečné činnosti i příjem během rehabilitace. A podobně v oblasti bydlení nejde jen o charitu nebo (v ČR velmi) izolované projekty neziskových organizací. Státem podporovaný systém financuje byty pro zvláštní skupiny prostřednictvím investičních dotací a zvýhodněných úvěrů. Mezi cílové skupiny výslovně patří i lidé v rehabilitaci v oblasti duševního zdraví. Bydlení je tu tedy chápáno jako součást veřejné infrastruktury zotavení, ne jako něco, co si člověk musí nejprve zasloužit tím, že se „stabilizuje“ bez něj.
Ani Finsko nepřekonalo třídní, prostorové a další nerovnosti, které se propisují do duševního zdraví i do dostupnosti péče. Stát se ale soustředí na praktické odstraňování bariér prostřednictvím veřejných služeb a rozdělování zdrojů tak, aby se problémům pokusil předcházet. Právě tím vzniká nejen dostupnější a promyšlenější model péče o duševní zdraví, ale i efektivnější veřejná politika. Taková, která méně utrácí za pozdní řešení následků a lépe využívá lidského potenciálu.
Drahé úspory
Český systém už umí mluvit jazykem komunitní péče, zotavení i návaznosti služeb. To ale nestačí. Problém není jen v tom, že je péče málo, ale i v tom, že veřejné peníze a politická pozornost přicházejí až ve chvíli, kdy se z psychické zátěže stal rozvinutý zdravotní a sociální problém. Nenechme se balamutit řečmi o úsporách. Není úsporné, když stát neuhradí včasnou podporu a potom mnohem víc zaplatí za hospitalizace, nemocenskou, dávky, (ne)řešení ztráty bydlení a krizové zásahy.
Právě tady je potřeba udělat obrat. Nestačí jen rozšiřovat kapacity systému, který zasahuje pozdě. Zásadní je změnit pohled na to, kam zdroje směřují a jestli se používají včas, tj. efektivně. Je nezbytné více investovat do včasné podpory, do míst, kde se duševní zdraví skutečně utváří, a méně do drahého hašení následků.
To znamená brát vážně bydlení, pracovní podmínky a školní prostředí – ne jako vedlejší kulisu, ale jako součást samotné politiky duševního zdraví. Znamená to posílit dostupnost psychoterapie a dalších forem podpory tak, aby se neřídily hlavně příjmem a adresou bydliště. A znamená to přestat šetřit na lidech, kteří systém drží pohromadě: na pracovnících sociálních služeb ve státním, obecním i nevládním sektoru.
Bez takového obratu bude Česko dál hasit škody, na jejichž vzniku se systém podílí. Duševní zdraví pak nebude jen oblastí nedostatečné péče. Bude dál i jedním z nejpřesnějších ukazatelů toho, komu tato země poskytuje oporu – a koho nechává padat na dno.
Autor je historik a sociální pracovník.
Tento článek mohl vzniknout jen díky podpoře čtenářů
Podpořte nás