Deprese: věc chemie, nebo věc veřejná?

Praktický lékař má v Česku na pacienta s úzkostnými stavy patnáct minut, když má dobrý den. Pak napíše recept a řekne větu, kterou už slyšely statisíce lidí: „Máte v mozku málo serotoninu, tohle vám ho zvedne.“ Věta je krátká, laskavá a naprosto srozumitelná. Má jedinou vadu. Už dobrých dvacet let se ví, že nejspíš není pravdivá.

V červenci 2022 vydala výzkumná skupina kolem psychiatričky Joanny Moncrieffové z University College London v časopise Molecular Psychiatry přehled dosavadních systematických rešerší k serotoninu a depresi. Závěr: důkaz, že depresi způsobuje nedostatek nebo snížená aktivita serotoninu, neexistuje. Práce spustila mediální řež: na jedné straně sporu lidé s vazbami na farmaceutický průmysl i seriózní kritika, na druhé autorka s dlouhou historií kampaní proti psychiatrii. Kdo čekal čistou vědu, mohl si vybrat mezi dvěma zklamáními.

Pravděpodobným kandidátem na nový uklidňující příběh o depresích je trauma.

Důležité je ale něco jiného. Obrana, kterou tehdy zvolila většina psychiatrické obce, zněla následovně: žádná teorie chemické nerovnováhy přece nikdy neexistovala! Jen málokterý psychiatr jí prý věřil. Šlo o hrubé zjednodušení, zkratku pro pacienty, školní model z šedesátých let, který nikdo soudný nebral doslova. Dobrá. Odborníci tomu tedy nevěřili. Zbývá tedy vysvětlit, proč tomu podle citovaných průzkumů věří osmdesát až devadesát procent populace. Nikdo se to nenaučil sám.

Byla to kampaň

Naučil nás to marketing. Televizní spot z roku 2001 na lék Zoloft (někdy prodávaný pod názvem Sertralin) divákům sděloval, že deprese může být způsobena chemickou nerovnováhou a že lék tuto nerovnováhu napraví. Letáky z devadesátých let vysvětlovaly, že když je serotoninu málo, můžete trpět depresí. Odborné texty ovšem tou dobou nic takového doložit nedokázaly. Propast mezi vědeckým poznáním a sdělením reklamních kampaní nebyla nedopatření, byla obchodním modelem. Aby dávalo smysl brát lék, který zvyšuje hladinu serotoninu, musela být deprese podána jako stav, kdy serotonin chybí. Za třicet let se tak z deprese stala hormonální porucha. Nebyl to objev. Byla to kampaň, do níž se lilo i přes miliardu dolarů ročně.

Řeklo by se: milosrdná lež. Pacient dostane vysvětlení, které z něj snímá „vinu“. Není slaboch, má nemoc, jako kdyby měl cukrovku. Tak to ale není. Biogenetická vysvětlení duševních potíží mění postoje veřejnosti. Vina klesá jen mírně. Zároveň ale roste přesvědčení, že takový člověk je nebezpečný, a roste takzvaný prognostický pesimismus, tedy víra, že se to nedá zlepšit. Platí to i uvnitř hlavy dotyčného: lidi, kterým sdělili, že za jejich potížemi stojí chemická nerovnováha, to učinilo pesimističtějšími ohledně vlastního uzdravení. Příběh o rozbité chemii tedy nedělá to, co slibuje. Nezbavuje studu,  ale naděje. A hlavně dělá ještě něco, o čem se v ordinaci nemluví.

Přesunout problém do hlavy

Pokud je deprese porucha mozku, je to soukromá zdravotní událost. Řeší se mezi pacientem a lékařem, financuje se z pojištění, měří se v miligramech. Naopak je deprese také odpovědí na to, jak člověk žije, je to politická otázka – a adresátem je někdo úplně jiný. Důkazů pro druhou verzi přibývá a nejsou to úvahy z kavárny. Přehled Matthewa Ridleyho a jeho kolegů publikovaný v Science shrnul, že vztah mezi chudobou a depresí je obousměrný a kauzální: negativní ekonomické šoky duševní zdraví zhoršují a programy proti chudobě, včetně prostých sociálních dávek, deprese a úzkosti v randomizovaných studiích snižují. Ztráta příjmu dopadá na psychiku výrazně silněji než jeho růst a kolísavý příjem, nejistota v práci a propad do dluhů se pojí se zhoršením duševního zdraví. Bytová a potravinová nejistota, exekuce, dětství v nouzi – to nejsou spouštěče.

Nejvýraznější vlivy se ale netýkají příjmu, ale toho, co se člověku stalo v dětství. Americká studie Adverse Childhood Experiences (ACE) připsala strádání a týrání v dětství zhruba polovinu depresivních epizod. Metaanalýzy to od té doby potvrzují: lidé s několika nepříznivými dětskými zkušenostmi mají několikanásobnou pravděpodobnost, že se u nich rozvine diagnostikovatelná duševní porucha, a s každou další zkušeností riziko roste. Zneužívání, zanedbávání a partnerské násilí patří v přehledech sociálních determinantů deprese k nejsilnějším doloženým faktorům. Silnějším než cokoli, co kdy někdo naměřil na serotoninu.

To není argument proti biologii. Trauma mění vyvíjející se mozek, mění stresovou osu, někdy i natrvalo. Neurobiologie tu tedy je. Ale má datum, adresu a obvykle i jméno. Přesně tady se rozpadá spor o to, jestli je deprese „v hlavě, nebo ve společnosti“. Trauma je ta nejbiologičtější a zároveň nejpolitičtější věc v celé psychiatrii, protože vzniká v konkrétních uspořádáních – ve školách, kde se toleruje šikana, i v rodinách postižených exekucí.

Česká verze

Spotřeba antidepresiv u nás vzrostla za posledních pětadvacet let víc než šestinásobně; podle dat OECD je u nás nárůst mezi lety 2000 a 2020 vůbec nejstrmější ze sledovaných zemí, byť jde o nárůst z nízkého základu. Počet pacientů, kterým se antidepresiva předepisují, se mezi lety 2012 a 2019 zhruba ztrojnásobil. A stále častěji je nepředepisuje psychiatr, ale praktik. Čekací doby na psychoterapii hrazenou z pojištění se totiž v řadě regionů počítají v měsících, někdy přesahují rok. Odpověď státu přišla letos: od roku 2026 pojišťovny plně hradí digitální kognitivně-behaviorální terapii. Tedy aplikaci. Pro spoustu lidí je to jediná dostupná pomoc – a je lepší než nic. Ale kapacita lidských terapeutů se nezvýšila.

Zároveň se na Česko můžeme podívat jako na producenta traumatizujících dětských zkušeností. Do konce roku 2024 byla Česká republika poslední zemí Evropské unie, která provozovala kojenecké ústavy. Přitom v Ústeckém kraji byl podíl dětí umístěných do ústavu zhruba desetkrát vyšší než v Pardubickém nebo Zlínském kraji a romských dětí tam bylo dvakrát až třikrát víc než dětí se zdravotním postižením. Evropský výbor pro sociální práva kvůli tomu konstatoval, že Česko porušovalo práva romských dětí. To není odbočka. Jde o popis toho, jak se u nás vyrábí ta polovina populačního rizika deprese, o níž mluví studie ACE. A je vidět, že se nevyrábí náhodně. Jde o konkrétní kraj, konkrétní etnicitu a rozpočtovou kapitolu.

Do fronty na terapii přitom míří čím dál víc lidí. Podle Národního ústavu duševního zdraví vzrostl výskyt duševních onemocnění u dospělých z necelých dvaceti procent v roce 2017 na zhruba třicet procent v roce 2020. Národní monitoring na základních školách zjistil, že v průměrné deváté třídě vykazuje osm dětí z dvaceti (!) známky středně těžké až těžké deprese. Buď se českým dětem hromadně kazí neurochemie, nebo s nimi něco dělá svět, ve kterém vyrůstají.

Nic z výše řečeného ovšem neznamená, že antidepresiva nefungují – příčina a léčba jsou dvě různé věci. Aspirin účinně tlumí bolest hlavy, aniž by ji způsoboval nedostatek aspirinu. Vysazovat medikaci na základě novinového článku by byl špatný nápad. Taky nikdo netvrdí, že by stačilo spravit společnost, a psychiatrie by se stala zbytečnou. Tvrdit to by byl jen zrcadlový obraz tvrzení, které říká, že vše je jen otázkou chemie.

Kdo za to může?

Třicet let jsme si vyprávěli příběh, který na otázku, kdo za to může, odpovídal, že nikdo. Člověk, který má depresi, za svou chemii nemůže. A nemůže za ni ani zaměstnavatel, ani pronajímatel, ani stát, ani společnost, protože zaměstnavatelé, pronajímatelé a představitelé státu s chemií taky nemají co do činění. Byla to dokonalá konstrukce – nikomu nekladla nic za vinu a nikomu neukládala žádnou povinnost.

Odpovědnost za duševní zdraví v Česku ale někdo nese a není nijak těžké zjistit kdo. O tom, kolik klinických psychologů má smlouvu s pojišťovnou, nerozhoduje ani osud, ani trh, ale rozhodují o tom pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví, každoročně, v dokumentech s jednacím číslem. Že zákaz umisťování dětí do sedmi let do ústavů začne platit až v roce 2028 a ne od roku 2025, to je rozhodnutí, které napsali konkrétní lidé a pro které hlasovali konkrétní politici. Že preventivní služby, díky nimž dítě zůstane v rodině, jsou financovány hůř než ústavní péče, kterou mají nahradit, je rozpočtové rozhodnutí, ne přírodní zákon. Že se u nás exekuce týká milionu lidí, také není náhoda. Demontáž zákona o podpoře v bydlení je práce politiků. Nic z toho není chemie.

Pravděpodobným kandidátem na nový uklidňující příběh o depresích je tak nakonec trauma. Dá se z něj udělat diagnóza, tedy zase věc jednotlivce. Dá se z něj udělat soukromá minulost, kterou si člověk odpracuje při terapii, pokud se na ni tedy někdy dostane. Ve všech verzích zůstává trauma něčím, co se stalo – ne něčím, co se právě teď někde vyrábí a co by šlo zastavit.

Je ale rozdíl mezi otázkou „co se ti stalo“ a otázkou „kdo to udělal a proč nikdo nezasáhl“. Ne za každou depresí stojí něčí rozhodnutí a činy. Za velkou částí ale ano, a to je jediná část, se kterou se dá něco dělat mimo ordinace. Serotoninový příběh měl tu nedocenitelnou výhodu, že se nikdo nikoho nemusel na nic ptát. Teď, když padl, zůstala ta otázka viset ve vzduchu – a je adresná. Ta otázka nezní „proč“. Zní „kdo“ – a jak je zastavit.

Autor je sociální pracovník.