Martin Parula se v oboru poskytování adiktologických služeb pohybuje už několik desítek let, jeho kariéra je spojená zejména se Spolkem Ulice Plzeň, který řídí. Spolek poskytuje nejen terénní služby pro závislé tzv. streetwork, ale také širokou škálu návazných služeb včetně centra duševního zdraví otevřeného v roce 2021, kde podávají substituce, nabízí terapie a další různorodou pomoc klientům. Zaměstnanci Spolku se před několika dny zúčastnili výstražné stávky na protest proti reformám, se kterými přišla vláda Andreje Babiše.
Začněme osobně, jaké jsou tvoje dojmy z toho, co se v Česku děje s adiktologií?
Zděšení a frustrace. Opakování téhož po každém nástupu Babišovy vlády, respektive po nástupu lidí typu Tünde Bartha do Úřadu vlády. Zatím se nám vždy podařilo zabránit nejhoršímu, ale všichni víme, že ten model není funkční. Osobně se nejvíc bojím toho, že nám teď není nic pořádně prezentováno. Je to jen o tom, že Andrej Babiš řekne: „Za to se postavím, věřte mi.“ A to je prostě málo.
Z toho, co jsi vyjmenoval – tedy návrat k věcem, které nefungují – jaké konkrétní věci to jsou?
Pro nás jako poskytovatele adiktologických služeb bylo důležité, že nadresortní systém adiktologických služeb se sídlem na Úřadu vlády byl skutečně nadresortní. Úřad vlády nám poskytoval dotační prostředky, ze kterých jsme mohli hradit jak sociální pracovníky, tak zdravotnické. Obáváme se, že pokud bychom spadli čistě pod ministerstvo zdravotnictví, nemusí být možné sociální výkony vůbec hradit. A i kdyby to nějak šlo, pořád jde o resort s poměrně striktními pravidly a jasně daným rámcem, který ne vždy odpovídá kombinaci sociální a zdravotní práce typické pro adiktologii. To je jedna z běžných obav ze strany adiktologických služeb.
Vládní kroky naznačují, že se protidrogová politika vrací k represivnímu modelu. Babiš celkem otevřeně naslouchá policejnímu vedení a řediteli Frydrychovi. Proč se v těchto otázkách nemůžeme spoléhat jen na represi?
Represivní metody do určité míry fungují, ale jen tehdy, když jsou částí širšího přístupu k závislostem, ne když jsou jediným nástrojem. Respektuji policejní práci, je nezbytnou součástí systému. Ale sama o sobě, stejně jako čistě zdravotnický přístup, závislosti nevyřeší. Nepokryje léčbu ani prevenci a neřeší ani zásadní věc, kterou je důvěra. Zkušenost klientů je často taková, že když mají problém se závislostí, nechtějí jít ke svému praktikovi nebo k jinému lékaři a říct mu otevřeně, že berou drogy. Hledají spíš anonymní služby. A právě anonymita je něco, co se v rámci resortního zdravotnického systému ztrácí.
Ten je založený na pojištění, identifikaci a vykazování péče, takže anonymní kontakt tam v podstatě neexistuje. To někteří uživatelé vnímají jako bariéru. Nechceme přijít o důvěru našich klientů, možnost naslouchat a taky nabízet dostupné doprovodné služby. Sem patří i potravinové programy nebo sociální podpora, které navíc čistě pod ministerstvo zdravotnictví ani nespadají. Pokud se toto vytratí, lidé nebudou systému věřit, nebudou ho vyhledávat, zůstanou na svou závislost sami.
Navíc je u nás substituční léčba dostupná pouze pro závislost na opioidech. Česká republika pod vedením ministerstva zdravotnictví stále neuvolnila možnost substituční léčby u závislosti na amfetaminech.
Represe má smysl ve chvíli, kdy jde o nelegální obchod s drogami, tam je na místě postih. Ale současná rétorika, ať už politická nebo policejní, proti sobě často staví „protidrogový“ a „prodrogový“ přístup. Jenže to je zjednodušení. Nejde o pozice „proti drogám“ versus „pro drogy“, jde o práci se závislostí a s konkrétním člověkem. Ano, stát může drogy omezit nebo kriminalizovat. Ale zároveň musí být připraven na důsledky. Pokud se tlak zvýší jednostranně, může to vést k přetížení věznic nebo k přetlaku v substitučních a dalších službách. Systém se pak nevyrovnává, ale deformuje — problém se jen přesune jinam. Často to vypadá, jako by si někdo myslel, že ti lidé prostě zmizí. Ale oni nezmizí. Věznice jsou už teď plné.
V praxi to nefunguje tak, že když se přitvrdí, problém se vyřeší. Pokud by šlo o dlouhodobě připravenou koncepci nějakého přitvrzení, mohlo by to za určitých podmínek fungovat. Ale musel by na to být dlouhodobě připravovaný celý systém. A ten připravený není.
Které služby, z těch ohrožených, považuješ za nejdůležitější?
Rozhodně základní streetwork, tedy terénní práce v ulicích, kdy pracovníci kontaktují lidi přímo na místě. To nemá nic společného se zdravotnictvím ani s represí. Lidí, kteří se pohybují ve skryté drogové scéně, je hodně a běžné služby se k nim často vůbec nedostanou. A často se k nim nedostanou ani jiné sociální služby. Drogové služby tak částečně suplují i sociální, zdravotní a právní poradenství. Pracujeme i s lidmi, kteří se pohybují na hraně zákona. Řešíme s nimi různé sociální situace – zda mají děti, mají/nemají práci, bydlení a podobně. Pokud by streetwork zanikl, mnoho z těchto lidí by zůstalo bez jakéhokoli kontaktu s lidmi mimo scénu. To by vedlo ke zvýšení pocitu nejistoty a v důsledku toho pravděpodobně i ke zhoršení vnímané bezpečnosti ve městech.
Streetwork ale zároveň není jen o pocitu bezpečí, ale o ochraně veřejného zdraví. Terénní pracovníci kontaktují osoby na hraně rizika, testují je na infekční choroby a v případě potřeby je směrují k lékařské péči. Tím zároveň zajišťují důležitý monitoring infekčních nemocí, který zdravotní ani represivní systém sám o sobě zajistit nedokáže. To je první služba, o kterou máme obavu, že by mohla padnout. Ohrožené jsou i poradenské služby, zejména odborné sociální poradenství v adiktologii. Formálně jde o registrovanou sociální službu, ale v praxi není jasné, zda a jak bude dál financována, pokud dojde k přesunu kompetencí mezi ministerstvy.
Zatím není jasné, jak by měla spolupráce mezi ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem práce a sociálních věcí fungovat. Všechno se zatím řeší jen obecnými sliby, bez konkrétního modelu. Výpadek těchto služeb by ale velmi rychle způsobil jinde v systému přetlak. A zároveň by měl i ekonomické dopady. I relativně malá intervence v terénu má výrazný efekt, například snížení spotřeby u části klientů, snížení o pouhou desetinu užívané látky znamená významné úspory v jejich denních nákladech.
U stovek klientů se to násobí a vytváří to obrovský ekonomický i zdravotní dopad. Pokud by tyto služby zmizely, lidé by pravděpodobně užívali více, rizikověji a častěji i nesterilními způsoby, což by vedlo ke zvýšení infekcí a dalších komplikací. A to by následně výrazně zatížilo zdravotní systém i veřejné finance.
Pojďme se podívat přímo k vám do organizace Ulice Plzeň. Jaké očekáváš dopady? Čeho se nejvíc bojíš a jaký to bude mít vliv na fungování organizace?
Bojím se, že budu muset propouštět lidi a tím pádem omezit nebo úplně zlikvidovat některé služby.
Jak dlouho jste je vlastně budovali? Kolik let práce se může takhle ztratit?
Náš spolek vznikl v roce 2001, oficiálně je registrovaný od roku 2002 a od té doby funguje terénní program. To znamená čtyřiadvacet let práce. Substituční centrum jsme otevřeli v roce 2009, přičemž mu předcházela minimálně roční příprava. I to je tedy projekt budovaný řadu let. V roce 2021 jsme otevřeli Centrum duševního zdraví.
To může být v rámci adiktologie také ohrožené, protože stojí na spolupráci sociálních a zdravotních pracovníků. Samotná legislativa tuto multidisciplinaritu vyžaduje, v předpisech pro Centra duševního zdraví je zakotvena nezbytnost sociální práce, a naopak v sociální legislativě je požadována spolupráce se zdravotní péčí. To propojení je tedy přímo legislativně deklarované. Přesto se obáváme, že právě toto propojení může být narušeno.
Terénní program je zdravotně-sociální služba. Substituční léčba je také zdravotně-sociální služba a data ze zahraničí i z České republiky dlouhodobě ukazují, že bez sociální práce je její účinnost výrazně nižší. Člověk, který řeší závislost pouze farmakologicky, nedostává komplexní pomoc. Navíc je u nás substituční léčba dostupná pouze pro závislost na opioidech. Česká republika pod vedením ministerstva zdravotnictví stále neuvolnila možnost substituční léčby u závislosti na amfetaminech.
Obáváme se proto nejen poklesu kvality služeb, ale i toho, že samotná substituce může být ohrožena. Politicky to není populární téma. Už teď zaznívají výroky, že substituční centra přinášejí do měst problémy a že by se mělo znovu přehodnotit, jestli vůbec fungují tak, jak mají. Takže ještě ani nedošlo ke změně systému a už slyšíme politické hlasy zpochybňující samotnou existenci substituce. Proto nám ujišťování, že se nic nezmění a všechno bude fungovat dál, nezní příliš přesvědčivě. Substituce je dnes u nás ve Spolku Ulice Plzeň součástí Centra duševního zdraví pro adiktologické pacienty, kde tvoří významnou část právě sociální práce.
Ministerstvo zdravotnictví navíc dlouhodobě nezvládá vyřešit problém kapacit. Čekací doby na psychiatry jsou obrovské a všichni o tom víme. Naší výhodou je, že umíme klienta převzít ještě před tím, než se vůbec dostane k adiktologovi nebo psychiatrovi. Sociální pracovníci s ním pracují v krizovém režimu a pomáhají mu překlenout období, kdy může být čekací doba i půl roku. Jsme schopni ho v té době udržet v kontaktu se službou a poskytovat intenzivní krizovou sociální práci, která je v řadě případů naprosto zásadní.
Toto je problém, na který často mezi lidmi z vyloučeného prostředí narážím: „Já bych se léčil, ale je to na dlouho a než se tam dostanu, mám úplně jiné starosti.“
Přesně. Ta motivace vydrží týden, čtrnáct dní. A jejich život je velmi rychlý. To mluvíme o drogovém undergroundu. Pak tu máme i spoustu lidí ze střední třídy, které také léčíme. I ti často potřebují sociální poradenství a my umíme pracovat i s touto úrovní péče, jenže i ta může zmizet. Nejde jen o substituci nebo náhradu jiných služeb, jde o běžnou základní péči, kterou lidé jinde často nemají jak získat. A to je podle mě problém současné vládní rétoriky, potažmo ředitele národní protidrogové centrály Jakuba Frydrycha, kdy se mluví hlavně o tom, že lidé začnou brát v patnácti a tím si zničí život. Ale úplně se zapomíná, že závislost může přijít i později. Že lidé ve čtyřiceti nebo padesáti mohou mít problém s alkoholem. Nebo že třeba babička či matka může být závislá na lécích na spaní, které jí lékař bez obav předepisuje.
Nechci generalizovat, ale například praktičtí lékaři tyto léky často předepisují bez zaváhání a bez toho, aby rozuměli rizikům různých kombinací. Ve službách dnes nemáme jen „underground“ z doby, kdy se systém rozjížděl. Máme tam i lidi, kteří mají zaměstnání, normální životní příběh, ale dostali se do problémů třeba po hospitalizaci, kdy byli nadměrně medikováni. Není výjimkou, že člověk dostane v nemocnici například vysoké dávky sedativ a po pár týdnech odchází se závislostí. A ti lidé nás pak najdou.
Najdou vás?
Většinou spíš přes někoho známého. V tom nízkoprahu se o nás ví, mezi střední třídou ten kontakt není tak rozšířený. Vlastně pořád jsme trochu stigma, což je ale asi pochopitelné. Nejsme úplně primární volba, když střední třída řeší problém se závislostí, ale ve finále k nám lidé stejně přijdou, protože kam jinam – ta alternativa často neexistuje. Psychiatrická péče je přetížená, běžní psychiatři mají plno. My také máme plno, ale dokážeme s tím člověkem nějak pracovat.
Jsme v tomhle smyslu flexibilnější než čistě zdravotní svět, který funguje v rámci přesně daných časů a objednacího systému. Díky multidisciplinárnímu týmu, například právě v Centru duševního zdraví, tam máme sociální pracovníky, zdravotní sestry, psychiatrické sestry, adiktology, psychology i psychiatry. Každý má svou odbornost a na problém závislosti se dívá z jiného úhlu. Když k nám přijde člověk, který je „rozbitý“ z více stran – a závislost často znamená právě tohle – tak pokud bychom na něj nahlíželi jen z jednoho úhlu, nemůžeme mu efektivně pomoci Je to komplexní situace a není to úplně jednoduché.
Uživatelé, se kterými pracujete, nejsou vůbec homogenní skupina, není to jedna parta „feťáků z nádraží“. Naopak jde o velmi různorodé spektrum lidí. Jaké dopady to může mít na jednotlivé skupiny a co se projeví jako první?
To se dá jen těžko přesně předvídat. Myslím, že většina dopadů se projeví až s odstupem času. Nástup může být poměrně rychlý v tom smyslu, že se lidem zhorší životní úroveň i zdravotní stav. Je dost možné, že lidé, kteří dnes užívají injekčně a nedostanou se k bezpečnému materiálu, budou častěji nemocní a tyto nemoci budou dál šířit. To pak může zatížit praktické lékaře i nemocnice. Obecně se tedy zhorší zdravotní stav této skupiny lidí. Harm reduction služby stojí na tom, že člověka bereme takového, jaký je – neřešíme primárně samotnou drogu, ale jeho aktuální situaci a rizika. Když už se člověk rozhodl užívat, snažíme se, aby to bylo co nejméně škodlivé pro jeho zdraví i okolí.
Pokud tyto služby omezí svoje aktivity, tak se dopady projeví i v rodinách a v ekonomické situaci, protože lidé budou muset dál řešit náklady spojené s užíváním. Postupně se to projeví také v přetížení zdravotního systému – v čekárnách u praktických lékařů, psychiatrů a pravděpodobně i ve věznicích.
Otázkou je i regulace kratomu. Pokud by šlo o přísnější regulaci, s tím jde souhlasit, ale pokud by došlo k tvrdému zákazu, mohlo by to situaci dále zkomplikovat. Kratom v současné chvíli regulovaný je, ale tato regulace není vládou ani policií dostatečně vymáhána. V tuto chvíli ale spíš spekulujeme. Nemáme jasné informace, protože vláda zatím nic konkrétního neřekla. Jen si tedy domýšlíme možné scénáře. Teoreticky to může pořád ještě dopadnout dobře, ale spíš bychom potřebovali jasnější komunikaci.
Doufám, že Andrej Babiš zůstane tím typem politika, jakým byl dosud, a že nakonec zjemní a řekne: „Dobře, mysleli jsme to úplně jinak, jen jste nás špatně pochopili, v podstatě se nic nemění.“ Od Adama Vojtěcha zaznělo, že část expertů zůstane na Úřadu vlády a část se přesune na Ministerstvo zdravotnictví. Skrytě doufám, že se nakonec jen vytvoří odbor na ministerstvu, zatímco systém na Úřadu vlády zůstane v zásadě zachovaný. Pro adiktologickou obec by bylo ideální vrátit se zpět pod Úřad vlády.
A ještě lepší by bylo, kdyby byl schválen adiktologický zákon, který už je připravený a který počítá se vznikem agentury pro závislosti. Ta by umožnila zejména dlouhodobě stabilní financování a zároveň by nás vyvedla z přímé závislosti na jednotlivých resortech. To by byl ideální stav – win-win situace. Nebyli bychom pod ministerstvem zdravotnictví, které nás nechce, ani pod jinými strukturami, které nás také nechtějí. Vznikl by samostatný prostor, ve kterém bychom mohli fungovat podle potřeb praxe. Navíc by bylo možné nastavit i mandatorní financování, což by systém výrazně stabilizovalo. V ideálním světě by to byla velmi funkční varianta, přičemž tyto změny se zároveň dějí v době, kdy se diskutuje třeba i o fentanylové krizi. Byť v českém kontextu na ni úplně nevěřím.
Proč ne?
Ne, že bych ji úplně popíral, ale nevím, nakolik to u nás není spíš jen rétorika. Dívám se na to skepticky, ale můžu se mýlit, samozřejmě. To, co se děje ve Spojených státech, je jiný typ situace – jiné drogy i jiné vzorce užívání. U nás si to úplně neumím představit. Problém může být spíše třeba u pervitinu nebo nových syntetických drog, které se stále objevují. Ty vlastně nikdo pořádně nezná. Pokud se bude všechno jen zakazovat, vznikne akorát neustálý cyklus nových látek. Zakážou jednu, objeví se další – to není řešitelný systém. Pokud se budou stále vytvářet jen blacklisty, tak se tím stejně ničeho nedosáhne. Systém na to nestíhá reagovat. Zákazy se budou porušovat, plnit věznice.
Nemáš pocit takového déjà vu? Už je to dlouho, co víme, že pouhá represe drog nefunguje, ale ta na datech nepodložená víra se znovu vrací – že někdo přijde a řekne, že všechno zakážeme a bude to lepší.
No jasně, to je úplně očividné. Já tomu nerozumím – nechápu, že dnes máme vládu, která neslyší odborný hlas. Kvalitní politika by měla stát na evidence-based přístupu, ale možná je to spíš utopie. Upřímně si ale nemyslím, že bych úplně mohl říct, že se někam vracíme. Jsem v tom zhruba dvacet let a mám pocit, že to spíš pořád jde dopředu – i když byly různé výkyvy, vždycky se to nakonec vydiskutovalo a nasměrovalo správně. Válka proti drogám, kterou symbolicky spojujeme s Nixonem, se stejně nedala vyhrát – a nikdy se vyhrát nedá. Nejsme v situaci, kde by bylo potřeba „válčit“ s kartely, to u nás není rámec toho problému. Pokud stát mluví jen o drogách jako o problému, zmiňuje jen jednu část reality. My ale potřebujeme vidět konkrétní lidi – sebe, své děti, rodiče. Když si představím, že by se to dotklo politiků osobně, tak přece nebudou chtít ty lidi zavírat, ale budou je chtít léčit a pomáhat jim.
Zdravotnictví ale samo o sobě ten problém neumí dobře pokrýt, i když to pro veřejnost nemusí být zřejmé. Alkohol a tabák zůstaly v jeho gesci, nelegální drogy šly jinam – a přitom alkohol je společensky normalizovaný, prodává se i na benzínkách, a prevence v podstatě chybí. A pak se řekne: „Vy to s adiktologií vyřešte.“ Jenže bez širšího kontextu to nejde.
A myslíš tedy, že povaha těch služeb pro alkoholové závislosti je v něčem zaostalejší nebo méně šitá na míru lidem, protože se to pořád dělá „postaru“ pod zdravotnictvím a nejde to se současnými trendy?
Rozhodně ano. Ministerstvo zdravotnictví se tomu v podstatě systematicky nevěnuje. Máme pár léčeben pro alkoholovou závislost, které řeší primárně alkohol, a nějaké kampaně na tabák – například kolem reklamy a obalů cigaret – ale tím to víceméně končí. Závislost na alkoholu by přitom neměla být řešena výhradně represivně, tedy stylem „stát zakáže a bude hotovo“, což si ani nikdo neumí představit. Ale stejně tak výhradně represivně by neměly být řešeny ani další závislosti. Pokud se má vést boj proti drogám, měl by logicky zahrnovat i alkohol a tabák.
Když budeme některé látky jen zakazovat a jejich uživatele trestat, zatímco jiné zůstávají mimo pozornost, vzniká velká nerovnováha. A právě to je problém. Ministerstvo zdravotnictví v tomhle ohledu udělalo velmi málo. A ve stavu, v jakém systém je, za to nese hlavní odpovědnost. Samozřejmě i vláda jako celek selhává například v oblasti zdanění alkoholu nebo vymáhání jeho regulace. Reálně se ale situace jen „kočírovala“, neřešila se systémově. Ani reforma psychiatrie pořád není dokončená. Máme dlouhé čekací lhůty, nedostatek psychiatrů, nedostatek léků, slabou podporu oboru a my sami ve službách psychiatry aktivně hledáme.
A kdybys měl říct nějaký udržitelný scénář do budoucna – něco, co si umíš představit, že to zvládnete? Působíš spíš optimisticky, tak jak to vidíš?
To je spíš taková poslední křeč. Upřímně vlastně nevím, co vláda plánuje. Od 1. července má nastat změna. My máme dotace vyplacené do konce roku, ale do září října se mají připravit nové dotační mechanismy pro celé resorty, včetně krajů. Kraje sice mají určitou autonomii, ale podle legislativy stejně musí oblast závislostí řešit. Většina krajských úřadů je finančně navázaná na dotace Úřadu vlády – takže pokud se změní centrální financování, kraje na to pravděpodobně nebudou připravené. Pokud se to rychle nevyřeší, od nového roku vlastně vůbec nevíme, z čeho a podle jakých pravidel budeme financovat adiktologické služby.
Hrozí, že třeba terénní program nebude fungovat. Ohrožená je i sociální část substituce a Centrum duševního zdraví. V jedné službě se můžeme dostat k výpadku kolem dvanácti odborných zaměstnanců. Navíc existují personální standardy CDZ – pokud nejsou naplněny, pojišťovny neposkytnou financování. A to je další problém. Když nebudou sociální pracovníci, může se stát, že systém přestane být finančně udržitelný. Reálně se tedy obáváme, že od 1. ledna může dojít k výpadku části služeb, nebo dokonce k ohrožení celé organizace. Jediná možnost by byla velmi rychlá reorganizace a přeregistrace služeb pod ministerstvo zdravotnictví, ale to by muselo být jasně a včas komunikované a systémově připravené. A to není. Například adiktologická ambulance by mohla fungovat čistě jako zdravotnické zařízení, ale tím bychom stejně přišli o sociální složku, která je přitom klíčová. A právě to je problém – systém není dost flexibilní. Každá část vyžaduje jiné vzdělání, jiné standardy a jinou registraci. Obávám se, že se to mezi resorty a kraji nepodaří včas sladit.
Tento článek mohl vzniknout jen díky podpoře čtenářů
Podpořte nás