Strukturální nerovnosti se propisují do střevní mikrobioty a ovlivňují naše zdraví

Nový seriál Politika jídla Tomáše Uhnáka ukazuje, že jídlo není jen otázkou chuti, ale jedním z klíčových politických a společenských zápasů dneška. V textech a rozhovorech s odborníky a zemědělci nabízí pohled do komplexních a pro většinu lidí neviditelných mocenských, zdravotních, environmentálních a společenských mechanismů utvářející podobu současného potravinového systému. Zároveň ohledává možnosti její spravedlivější a udržitelnější podoby.

Jan Gojda je profesor, lékař a vědec působící na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy a ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, kde se dlouhodobě věnuje diabetologii, endokrinologii a klinické výživě. Na 3. lékařské fakultě UK zároveň zastává funkci proděkana pro vědu. Ve svém výzkumu se soustředí na vztahy mezi stravou, metabolismem a střevním mikrobiomem i na to, jak zdraví ovlivňují sociální a environmentální podmínky. Odborně se zabývá také obezitou, diabetem a možnostmi preventivních intervencí ve veřejném zdraví.

V rozhovoru upozorňuje na to, že zdraví nevzniká jen volbou jednotlivce, ale je utvářeno podmínkami, do nichž se člověk narodí a v nichž žije. Metabolické nemoci, obezitu či diabetes proto nelze oddělit od strukturálních faktorů, jako jsou chudoba, nízká nutriční gramotnost nebo dominance vysoce průmyslově zpracovaných potravin, které zásadně proměňují naše stravovací návyky i střevní mikrobiom. Vedle problémů ale Gojda pojmenovává i možná řešení.

Analýzy zdůrazňují, že rizikové stravovací návyky jsou spojeny s 23 % úmrtí v Česku a s kardiovaskulárními chorobami. Hospitalizace osob s diabetem stojí přes 20 miliard korun ročně a lidí s tímto onemocněním je jeden milion. V jaké míře jsou tyto problémy spojeny se stavem lidské střevní mikrobioty?

To je zajímavá otázka, a kdybychom na ni znali odpověď, byli bychom schopni mnohem lépe cílit naše veřejně zdravotní intervence. Odpověď může být, že je to spojené zcela, ale stejně tak, že to kauzálně není spojené vůbec. Nacházíme se v období antropocénu a můžeme pozorovat masové vymírání druhů nejen ve fauně, ale také ve střevním mikrobiomu. Diverzita a bohatost lidského mikrobiomu historicky klesá. Od lovců a sběračů přes rurální neindustrializované populace až k populacím, které žijí v industrializovaném prostředí, dochází ke snižování diverzity mikrobiomu. Zvyšuje se naopak podíl bakterií, které jsou spojené s rizikovými projevy z hlediska civilizačních chorob.

Je prokázané, že mnohé civilizační choroby souvisí se socio-ekonomickým stavem. Víme, že obezita nebo diabetes druhého typu jsou nemocemi chudých, víme, že chudí mají specifické složení střevní mikroflóry, které vykazuje rizikové znaky.

Problém u studia mikrobiomu je, že teprve začínáme chápat limity metod, jež máme k jeho poznání. To, co se zpočátku jevilo jako velký hype, totiž že budeme díky mikrobiomu schopni vysvětlit pandemii civilizačních chorob, se nyní ukazuje jako mnohem složitější záležitost. Jestli je mikrobiom hlavním spojovníkem mezi prostředím a zdravím člověka, zatím zůstává značně spekulativní. Intervenční studie ale prokazují, že jsme schopni úpravou střevního mikrobiomu zlepšit zdravotní stav populace. Máme k dispozici intervence mikrobiomu, kterými jsme schopni zvýšit množství vlákniny ve stravě, čímž jsme schopni zvýšit jak diverzitu a bohatost mikrobiomu, tak zlepšovat zdraví populace.

Když mluvíte o ochuzování naší mikrobioty, můžete specifikovat, o co přesně jsme ochuzováni?

Je identifikovaná řada produktů mikrobiomu, které nazýváme postbiotika. To jsou metabolické produkty, třeba mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které podporují u hostitele metabolicky benefitní a efektivní účinky, jako je zdravé fungování jater, citlivost na inzulín v tukové tkáni nebo naopak pochody vedoucí k metabolickému syndromu. Ve chvíli, kdy těch produktů je málo, protože buď máme nedostatek vlákniny, kterou bakterie fermentují, anebo nemáme bakterie, které by vlákninu fermentovaly, protože se rozmnožily jiné bakterie, může střevní mikrobiom způsobovat metabolický syndrom.

Zkoumáme také metabolickou aktivitu neurotransmiterů, které podporují fungování systému odměn v mozku a které mají dopad i na duševní zdraví. Pokud má někdo nevhodné bakterie, neprodukuje dost neurotransmiterů a to může přispět k depresi. Střevo je největší imunitní orgán v organismu, je tam největší koncentrace imunitních buněk a v podstatě nás učí, co máme jíst, co nám škodí a co ne. Tahle symbióza funguje miliony let, je ale narušená, protože bakterií máme méně a nálož antigenů je nedostatečná.

Z jakých důvodů?

Jde jednak o to, v jakém prostředí člověk žije a do jakého prostředí se narodí, jednak o faktory, které lze teoreticky ovlivnit v průběhu prvního tisíce dnů po narození. Týká se to například kolonizace při průchodu porodními cestami nebo aplikace vaginálního stěru při císařském řezu. Dále je to období, kdy by děti měly být vystavovány co nejširšímu spektru environmentálních patogenů, ale i symbiotických organismů. Antibiotika přitom představují obrovský zásah do vyvíjejícího se dětského mikrobiomu. Těch faktorů je velké množství a některé mohou působit i nezávisle na mikrobiomu. Je proto lepší dívat se na mikrobiom jako na samostatný, byť symbiotický orgán, který můžeme do určité míry ovlivnit.

Do jaké míry může být specifická podoba mikrobioty a její pestrost ovlivněna socio-ekonomickým statusem, včetně faktorů, jako je zvýšený stres?

Je prokázané, že mnohé civilizační choroby souvisí se socio-ekonomickým stavem. Víme, že obezita nebo diabetes druhého typu jsou nemocemi chudých, víme, že chudí mají specifické složení střevní mikroflóry, které vykazuje rizikové znaky, třeba prozánětlivý stav. Tyto faktory jsou spojené do metabolického nezdraví, což je dáno zejména nedostatečným přístupem ke kvalitní stravě a environmentálními toxiny. S největší pravděpodobností existuje střevněmikrobiomová nerovnost, která je strukturálně ve společnosti zakotvena.

Co tedy může člověk udělat pro svoje zdraví?

Určitě vařit v domácnosti ze zdrojových surovin a omezit příjem vysoce průmyslově zpracovaných potravin. K dalším pozitivním faktorům patří dostatečná fyzická aktivita a vyhýbání se polutantům. Právě tyto faktory způsobují, že lidé, kteří žijí v chudobě, mají větší prevalenci rozvoje metabolických chorob.

Mohl byste nastínit, jak zacházíte s pojmy zdravé a nezdravé potraviny?

Podle mě není účelné mluvit o zdravých a nezdravých potravinách, protože vždy záleží na kontextu. Smysluplnější je bavit se o stravování, které podporuje udržení zdraví, než nálepkovat jednotlivé potraviny jako zdravé nebo nezdravé. Zásadní jsou přitom dvě hlavní kritéria: jednak ekonomický přístup ke kvalitním potravinám, jednak fyzická dostupnost, tedy problematika takzvaných potravinových pouští. A právě to nás přivádí k otázce přístupu ke kvalitním zdrojům vlákniny.

Důležitá je nutriční gramotnost. Zároveň řada výzkumů ukazuje, že není přímá souvislost mezi osvětou, kterou se všichni zaklínají, a očekávanými změnami.

Osvěta je velmi slabý intervenční nástroj. Prokazatelný behaviorální efekt mají intervenční programy. Třeba intervence, které cílí na kritické období našich životů, kdy se vytvářejí naše hluboké návyky. To znamená na dětství. Jsou to kuchyňky ve školách, kde se děti učí vařit a mohou se naučit, jak vypadá zdravý talíř. Argument, že když budeme dávat dětem zeleninu, ony ji vyhodí, neplatí. Když se zeleninu nenaučíme jíst jako děti, tak se k tomu pak velmi těžko propracováváme v dospělosti.

Zmínil jste fenomén vysoce průmyslově zpracovaných potravin, o kterých se dnes vede velká debata. V čem se odlišují od jiných typů potravin a jakým způsobem dopadá jejich konzumace na organismus z hlediska mikrobiomu?

Existuje klasifikace čtyř kategorií potravin z hlediska zpracovanosti. Kategorie jedna jsou čerstvé potraviny jako jablko, mrkev. Kategorie dva jsou kulinářské ingredience, minimálně zpracované, typu olivový olej. Kategorie tři je průmyslové zpracování, které vyžaduje nějakou technologii pro přípravu, patřilo by tam třeba tofu, jogurt, pivo. A čtvrtá jsou vysoce průmyslově zpracované potraviny.

Nedávno publikovaný report The Lancet Series on Ultra-Processed Foods and Human Health pracuje s definicí, že jsou to takové potraviny, které prošly tovární výrobou a obsahují nějakou ingredienci, kterou běžně nepoužíváme při kulinářské úpravě potravin. Používají se takové postupy, kdy je potravina de facto vyráběna znova z levnějších a zbytkových náhrad, jako jsou extrudáty, a obsahuje třeba maltodextrin, modifikovaný škrob, umělá sladidla, různá aditiva, protispékavé látky, kypřící látky a tak dále. Zajímavé je, že v té oficiální, medicínské definici je jedním z kritérií i skutečnost, že se to dělá s cílem zisku.

Kam až sahá vývoj těchto náhražek?

První vysoce průmyslově zpracovaná potravina byl oleomargarín, který vznikl ve Francii v druhé polovině 19. století. Napoleon III. zadal úkol vyživit Francii a jedním z řešení bylo zpracovat obrovské množství loje jako zbytkového produktu z masokombinátu do podoby potraviny. Cílem bylo udělat z toho loje něco, co bude připomínat máslo. Začalo se tedy hydrogenovat, centrifugovat, přidávat mléko, a nakonec vznikl margarín. Postupně se začalo experimentovat se zbytky, které jsou ještě levnější než lůj, jako je olej, který vzniká při výrobě bavlny. Nebo sójový olej, který je levný, protože vznikl jako druhotný proces nějaké výroby. Při sýření sýra zase zbývá syrovátková voda. Co s tím? Tak prostě budeme do všeho dávat syrovátku, protože to bude potom high protein a bude se to lépe prodávat…

Jaká kritéria se při vývoji nových potravin sledují?

Vysoce průmyslově zpracované potraviny jsou problematické, protože mají škodlivý nutriční profil. S tím se dá pracovat snížením cukru nebo soli. Ale to je jenom jedna část věci. Když pekař peče housky, chce také, aby ty housky lidem chutnaly, aby měl odbyt. Když se ale vyvíjí nová potravina, vývojářské týmy systematicky dělají výzkum a pracují s tím, aby byla chuť taková, že překoná naše seberegulační mechanismy. Ta chuť je nadřazena pocitu sytosti. Oficiální termín průmyslových výrobců pro tento pocit je „bliss point“ – je to optimální poměr mezi tukem a slaností, anebo mezi sladkým a tukem. Systematicky se pracuje na vytvoření návyku na jídlo. To je jeden z málo zmiňovaných faktorů. Vysoce průmyslově zpracované potraviny jsou nyní hodně tematizovány, protože představují klíčový faktor pandemie obezity, která globálně narůstá. Je to analogické s alkoholem a kouřením. I v tomto případě průmysl, který na tom vydělává, rozmělňuje diskuzi ohledně negativních dopadů.

Co to představuje pro naší mikrobiotu?

Existuje dost robustních důkazů z epidemiologických studií, že vysoce průmyslově zpracované potraviny mají dopad na metabolické zdraví a kardiometabolické choroby, to znamená riziko obezity, metabolického syndromu, cukrovky, kardiovaskulárních chorob. Dlouhou dobu jsme žili v přesvědčení, že musíme dodržovat nějaký optimální poměr živin. Nyní se dostáváme k tomu, že na komplexu stravovacích vzorců záleží mnohem víc než na jednotlivých nutrientech.

Existují data, že jsou vysoce průmyslově zpracované potraviny škodlivé, ale čím přesně škodí?

Velkou roli hraje střevní mikrobiom a to, jakým způsobem na něj vysoce průmyslově zpracovaná potravina dopadá. Je celá řada aditiv, které se přidávají do vysoce průmyslově zpracovaných potravin jenom pro chuť. Struktura těchto potravin je proto úplně jiná než potrava, se kterou jsme se jako lidstvo vyvinuli. Jediné sladké, co jsme dříve měli, byl med a sezónní ovoce. Sladké nápoje a energiťáky neexistovaly. Evolučně nejsme vůbec vybaveni k tomu, aby nás sytily tekuté kalorie. To má své metabolické konsekvence, vstřebávají se lépe, rychleji, vyplaví víc inzulínu. Když sníš jablko, tak to vyvolá nějakou metabolickou odpověď. Když z jablka uděláš pyré, už tímhle ji změníš, je tam větší výkyv glukózy a inzulínu. A když uděláš mošt, je to vlastně soda drink. A přitom nutriční hodnota z hlediska tabulek může být úplně stejná.

Většina lidí si pod vysoce průmyslově zpracovanými potravinami asi představí sladkosti nebo mražené pizzy, ale u většiny vysoce průmyslově zpracovaných potravin ani nevíme, že jsou to vysoce průmyslově zpracované potraviny. Ve Velké Británii je 60 % potravin „ultra processed“. Ve věkové kategorii od 18 do 25 let je to až 80 %. Bylo by iluzorní si myslet, že u nás to bude jinak. Například většina pekařství kupuje směsi na pečení: mouku a pak nějakou směs na pečení, která obsahuje celou řadu kypřících prášků a protispékavých látek, stabilizátory – takový rohlík pak nezplesniví ani za deset let.

Se sociokulturními antropoložkami Terezou Stöckelovou, Varvarou Borisovou a vaší kolegyní Annou Ouřadovou jste se podílel na výzkumu zaměřenou na české vegany. Zjistili jste, že často získávají informace o výživě hlavně samostudiem, protože v běžné zdravotní péči narážejí na nedostatek jasných doporučení a někde i na nepochopení. Jak si vysvětlujete tuto nedůvěru ke zdravotnickému systému?

U skupiny veganů a veganek jsme zjišťovali, jak subjektivně vnímají dopad sdělení o svém veganském stravování na poskytování zdravotní péče. Zajímalo nás, do jaké míry kulturní předporozumění zdravotnictva determinuje jeho přístup a do jaké míry je pak jeho přístup neprofesionální.

Proč podle vás v České republice stále neexistují oficiální nutriční doporučení pro veganskou stravu a co by se mělo změnit, aby vegani dostávali lepší podporu?

Odborná veřejnost a veřejné zdravotnictví selhávají v tom, že nejsou schopné vyprodukovat dostatečně rozumné a robustní nutriční doporučení pro nějaké v uvozovkách marginálnější skupiny obyvatelstva. Česká republika je jednou z mála zemí, která nemá formálně žádné nutriční doporučení pro veganskou stravu. Tohle by měl mít na starosti pravděpodobně Státní zdravotní ústav.  V tomto se musí postupovat shora, aby se to dostalo do povědomí ošetřujících lékařů.

Co se týče obezity, to je analogická situace. Pořád převládá narativ, že si za to lidé mohou sami. Což by mohla být pravda za předpokladu, že jde o někoho, kdo má dost peněz, je vysokoškolsky vzdělaný a je dostatečně nutričně a fyzicky gramotný. Ale protože obezita má jasné strukturální determinanty, je to nesmyslný argument. Naše skupina je součástí evropského konsorcia Vegan Screener, kde jsme vyvinuli screeningový nástroj na nutriční adekvátnost veganské stravy, který bude dostupný praktickým lékařům a pro kohokoliv dalšího. Pomáhá zjistit, jak moc jsou rostlinné zdroje, které jíme, dostatečné, a nabídne individualizovaný návrh stravy.

Proč je nutné nahrazovat vitamin B12?

B12 produkují pouze půdní bakterie a bakterie, které máme v tlustém střevě. Ale my ho nejsme schopni z tlustého střeva vstřebat. B12 je zejména v mase, do kterého se dostane tak, že ho zvířata snědí s trávou a pak ho mají ve svých tkáních. V menší míře je i ve vejcích a mléku. To jsou hlavní potravní zdroje. Není žádný spolehlivý rostlinný zdroj vitamínu B12. Takže je to prvek, který vegani a veganky musí suplementovat. Celá řada veganských produktů je fortifikovaná vitamínem B12, třeba rostlinná mléka, naprosto běžně různé vysoce průmyslově zpracované náhražky masa. Ale protože většinou neexistuje povědomí o tom, jaká je správná dávka, častokrát vegani takzvaně oversubstituují – byť žádná toxicita vitaminu B12 nebyla prokázaná ani při vysoké hladině v organismu.

Vegani tvoří jen malé procento populace. Proč je přesto důležité je zkoumat z hlediska veřejného zdraví?

Veganská populace je vnímaná jako marginální problém. My ale nezkoumáme veganskou populaci primárně kvůli propagaci veganského stravování, bereme ji jako modelovou populaci. Máme sice jen procento veganů a 3 až 5 % populace vegetariánů, ale 25 % lidí v České republice vědomě snižuje spotřebu masa, třeba tak, že si zvolí bezmasou alternativu jednou, dvakrát do týdne, a to už je velké procento populace. Je proto potřeba, abychom věděli o populačních rizicích a dokázali je snižovat. Třeba v Německu se uvažuje o přidávání vitaminu B12 do zubních past.

Pro mě osobně bylo velice objevné zjištění jedné vaší studie, že veganská strava nemusí zásadně měnit složení střevního mikrobiomu, ale že výrazně ovlivňuje metabolickou aktivitu.

To je hrozně důležité, protože zdravotní důsledky střevního mikrobiomu jsou mediovány produkty střevního mikrobiomu, nejenom přítomností bakterií. Můžeme změnit to, co střevní mikrobiom produkuje, a zlepšit tak svůj zdravotní stav. Nevíme přesně, co má na složení mikrobiomu větší dopad, zda prostředí, nebo postnatální vývoj. Ale zcela jistě můžeme zlepšit to, jak se mikrobiom chová, podle vzorce „jak to hnojíš, tak to roste“.

Domnívám se, že toho víme víc o půdě než o nás samotných, protože dlouhodobost výzkumu a hloubka poznání půdní mikrobioty předčí úroveň poznání střevní mikrobioty. Je množství studií zkoumajících pestrost půdní mikrobioty ve vztahu k různým modelům hospodaření. Jaký je vztah mezi bohatostí a diverzitou půdního mikrobiomu a střevní mikrobiotou?

Spojnici lze vidět v tom, že rostlina má kořeny, které mají kolem sebe ryzosféru, což je vlastně jakési invertované střevo. Když je vystavené optimálnímu složení půdní mikroflóry, projeví se to na tom, jak ta rostlina roste, jaké má složení a jakou má nutriční hodnotu, a tedy jak bude benefitní pro naši mikroflóru. Tím se dostáváme i k těm různým typům vláknin. Doporučujeme lidem, aby jedli velkou diverzitu rostlinných zdrojů, ideálně třicet druhů rostlin za týden. Zkuste si to někdy spočítat… Ale také jde o to, jestli ty rostliny vyrostly v živé a bohaté půdě.

Půdní mikrobiolog Jaroslav Záhora v této souvislosti uvedl jednu příhodu. V roce 2020 byla v Norimberku konference společnosti pro zdravou půdu Die Interessengemeinschaft gesunder Boden. Na úvod měl vystoupení její předseda Franz Rösl, který na obrázku ukazoval osm jablek ze supermarketu a vedle toho jedno jablko, které bylo vypěstováno bez přítomnosti dusíkového luxusu na stromě, který čerpal z půdy celé spektrum živin. A řekl, že pokud chcete získat stejné množství mikroprvků jako v minulosti, musíte dnes těch jablek sníst osmkrát víc… Jak lze vůbec uchopit tyto komplexní souvztažnosti, od půdního zdraví přes produkci potravin až po zdraví člověka a environmentální a socio-ekonomické dopady celého tohoto cyklu?

Naštěstí existuje koncept jednoho zdraví (One Health). Je to management vody, půdy, zdraví zvířat, zdraví lidí a udržitelnosti celého systému v rámci planetárních hranic. Tento koncept funguje, ale je podle mě spíše na úrovni policy konceptů. Zrovna připravujeme výzkum přímo na mikrobiom v rámci One Health. Je cílený na to, jak nastavit a definovat výzkumné rámce pro to, abychom byli schopni popsat komplexitu. Je to mezioborová problematika.

Existují důkazy, že pesticidy přijímané perorálně mohou ovlivňovat střevní mikrobiom nebo integritu střevní bariéry, což může souviset se záněty nebo metabolickými poruchami. Velká část výzkumu ale vychází spíš z experimentů na zvířatech než ze studií, které by sledovaly reálný příjem reziduí z potravin. Setkal jste se ve své odborné praxi s výzkumy, které se snaží tyto dopady měřit v kontextu dopadu na lidskou mikrobiotu?

Nutriční toxikologie nebo nutriční epidemiologie má zásadní metodologický problém, jak zkoumat polutanty, které do sebe dostáváme skrze jídlo po dlouhou dobu, ale v relativně malém množství. Doba, od které jsme tomu vystaveni, do doby, kdy vidíme nějaký zdravotní problém, je dlouhá. Abychom to mohli u lidí zkoumat a prokázat kauzalitu, museli bychom mít dlouhé prospektivní studie, které ale nikdo nezaplatí a navíc je tu spousta faktorů, které znepřehledňují potenciální kauzalitu. Musíme pracovat s epidemiologickými daty, která jsou observační povahy, kdy porovnáváme společné výskyty dvou jevů. Podobně jsme neměli například data z intervenčních studií o dopadech kouření, která by nám jasně řekla, že je tam kauzální vztah, a přesto jsme dospěli k závěru, že kouření je škodlivé, protože jsme pozorovali výrazně vyšší výskyt karcinomu a chronické obstrukční plicní nemoci u kuřáků.

Na závěr trochu osobnější dotaz: Poměrně dlouhou dobu jste s rodinou členem jedné pražské buňky komunitou podporovaného zemědělství, tak mě zajímá, co vás u toho drží a jak hodnotíte takový model získávání potravin.

Tuto debatu doma vedeme každý rok. Jedna rovina je politická: přijde mi smysluplné, že podporujeme konkrétní zemědělskou rodinu, o které víme, že se stará o půdu a pěstuje ekologickým způsobem. My se k tomu snažíme nepřistupovat z pozice zákazníka, který něco platí a očekává za to nějakou službu, ale z pozice člověka, který je součástí širší komunity. Sdílíme se zemědělcem a jeho rodinou i rizika a to je součást našeho podílu. Je to ale zajímavé i v tom smyslu, že dostaneme nějaký balík zeleniny, kterou zemědělec vypěstuje, a dostaneme se tak i k plodinám, které bychom si v obchodě nekoupili. Rozšiřuje nám to jídelníček a ta variabilita mi na tom přijde dobrá. Někdy nadáváme, že je to na prd a že farmář tu zeleninu neumyl od hlíny, ale když jsem si přečetl Hrdiny kapitalistické práce, pochopil jsem, že náklady na mytí musí být příšerné, a i tohle jsem si v hlavě srovnal.

Text vznikl díky podpoře Nadace Rosa Luxemburg Stiftung v Praze.